Квота на операцию по ОМС: как получить высокотехнологичную помощь

• Что такое квота на операцию
• Какие виды высокотехнологичной помощи существуют
• Кто может получить квоту
• Чем ВМП отличается от обычной помощи по ОМС
• Какие операции доступны по квоте
• Как оформить квоту на операцию
• Какие документы нужны для квоты
• Сколько времени занимает оформление
• Как узнать статус и место в очереди
• Почему могут отказать в квоте
• Что делать при отказе в квоте
• Куда обращаться, если пациент не согласен с отказом
• Важно!

Сложное хирургическое вмешательство или современная терапия могут потребовать высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП). В таких случаях пациент при наличии медицинских показаний может получить лечение за счет государства.

«Квота» — привычное пациентам обозначение высокотехнологичной медицинской помощи,  в законодательстве такого термина нет. На деле имеется в виду высокотехнологичная медицинская помощь: передовые, сложные, уникальные и ресурсоёмкие методы лечения с доказанной результативностью — от клеточных технологий до роботизированной хирургии и генной инженерии. Финансирование идёт за счёт федерального фонда ОМС.

Разбираемся, кому доступно такое лечение, как оформить направление, какие документы понадобятся и сколько времени может пройти до госпитализации.

Что такое квота на операцию

Не все виды медицинской помощи оплачиваются в рамках обычной программы ОМС. Для дорогостоящего лечения с применением современных технологий предусмотрено отдельное финансирование, которое распределяется между медицинскими организациями, больницами, научными центрами и институтами.

ВМП включает сложные, уникальные и ресурсоемкие методы лечения с доказанной эффективностью. К ним относятся клеточные технологии, роботизированные методы и технологии генной инженерии.

Финансирование ВМП осуществляется из бюджета федерального фонда ОМС. Для пациента это означает, что при получении лечения в рамках выделенного финансирования государство оплачивает сам метод лечения, необходимые медикаменты и расходные материалы, а также пребывание и питание в стационаре.

Какие виды высокотехнологичной помощи существуют

Правительство России ежегодно утверждает четыре перечня ВМП:

• помощь, которая входит в базовую программу ОМС. Например, имплантация частотно-адаптированного однокамерного кардиостимулятора и видеоторакоскопическая резекция легких при осложненной эмфиземе;
  
• помощь, не включенная в базовую программу ОМС. В перечень входят, в частности, лапароскопическая резекция тонкой кишки и реконструктивная хейлоринопластика;
  
• лечение с применением уникальных методов в сердечно-сосудистой хирургии и при трансплантации органов. Среди примеров — трансплантация почки и островковых клеток поджелудочной железы, одномоментная замена всей аорты;
  
• помощь с использованием персонифицированных методов лечения. К ней относится инновационная CAR-T-клеточная терапия, при которой иммунные клетки генетически изменяют в лаборатории, чтобы они уничтожали опухолевые клетки.
  

Получить ВМП можно в федеральной, региональной или частной медицинской организации. В зависимости от ситуации лечение проводится в стационаре или дневном стационаре, а также в экстренной, неотложной или плановой форме.

Кто может получить квоту

Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» предусматривает бесплатное получение ВМП гражданами России при наличии медицинских показаний.

Иностранцы и лица без гражданства, у которых есть полис ОМС, также могут претендовать на ВМП, включенную в базовую программу ОМС, на тех же условиях, что и граждане России.

Когда врач направляет на ВМП

Необходимость высокотехнологичной медицинской помощи определяет лечащий врач. Обычно пациент обращается в поликлинику по месту жительства, где проходит диагностику и лечение.

Направление на ВМП возможно, когда стандартное лечение не дает необходимого результата, а для лечения требуется уникальный метод с научно доказанной эффективностью. В исходном материале в качестве примеров приведены эндопротезирование суставов и имплантация искусственного хрусталика.

Чем ВМП отличается от обычной помощи по ОМС

Полис ОМС предусматривает получение базовой медицинской помощи: консультаций врачей, стандартной диагностики, реабилитации и отдельных видов высокотехнологичной помощи.

ВМП предназначена для конкретных сложных операций и дорогостоящего лечения. При этом список таких видов помощи ограничен, а госпитализация проводится в специализированных клиниках, имеющих соответствующую лицензию.

Разница хорошо заметна на практике. Обычный аппендицит или не осложненный перелом оперируют в районной больнице по стандартным тарифам ОМС. Для ВМП могут потребоваться роботизированная техника, трансплантационные технологии, сложные импланты и специалисты узкого профиля.

Какие операции доступны по квоте

В программе государственных гарантий предусмотрено 210 видов ВМП, а количество методов лечения превышает 600.

Большая часть видов помощи входит в базовую программу ОМС. Среди них:

• операции на сердце и сосудах;
  
• шунтирование;
  
• стентирование;
  
• имплантация кардиостимуляторов;
  
• операции на клапанах;
  
• удаление опухолей головного и спинного мозга;
  
• онкологические операции;
  
• офтальмологические операции.
  

Квота позволяет получить и лечение с использованием особо сложных современных методов. В частности, речь идет о трансплантации сердца, печени, почек, легких и поджелудочной железы, сложных операциях на аорте и при врожденных пороках сердца, а также о персонализированной иммунотерапии.

Как оформить квоту на операцию

Оформление ВМП проходит в несколько этапов. Начать нужно с обращения к лечащему врачу.

Шаг 1. Обратитесь к лечащему врачу

Врач оценивает состояние пациента, назначает необходимые анализы и исследования. Если результаты подтверждают наличие показаний, медицинская организация начинает оформление документов для получения ВМП.

Шаг 2. Пройдите врачебную комиссию

Документы рассматривает врачебная комиссия поликлиники или стационара. Она подтверждает обоснованность направления на высокотехнологичную медицинскую помощь и оформляет протокол.

Направление составляется по форме 057/у («для оказания медицинской помощи») или 088/у («на медико-социальную экспертизу медицинской организацией»).

Шаг 3. Передайте документы

В зависимости от вида ВМП пакет документов направляют в региональный орган управления здравоохранением либо непосредственно в медицинскую организацию, которая будет принимать пациента.

Получив документы, клиника при необходимости назначает дополнительное обследование, после чего определяет дату госпитализации.

Шаг 4. Получите талон на ВМП

Право пациента на лечение подтверждает специальный талон. Его оформляют в системе Минздрава России после рассмотрения документов врачебной комиссией регионального органа управления здравоохранением или принимающей клиники.

Информацию о сроках госпитализации и рекомендации при отказе доводят до пациента лично, через региональный орган управления здравоохранением или главного врача поликлиники.

В некоторых регионах документы можно подать через портал госуслуг или МФЦ. Возможность воспользоваться такой услугой в конкретном населенном пункте следует уточнить у лечащего врача.

Какие документы нужны для квоты

Для оформления ВМП обычно требуется подготовить:

• направление от лечащего врача;
  
• выписку из медицинской карты с диагнозом, кодом МКБ и результатами исследований, подтверждающими заболевание;
  
• копию паспорта, а для ребенка до 14 лет — свидетельство о рождении;
  
• номер полиса ОМС и СНИЛС;
  
• согласие на обработку персональных данных пациента и/или его законного представителя.
  

Подать документы может как медицинская организация, так и сам пациент. Согласие на медицинское вмешательство оформляют непосредственно на месте.

Сколько времени занимает оформление

Срок рассмотрения зависит от того, какой именно вид ВМП требуется пациенту.

Сначала документы рассматривает врачебная комиссия поликлиники. На это отводится до 7 рабочих дней.

Если ВМП не входит в программу ОМС, комиссия регионального органа управления здравоохранением рассматривает вопрос в течение 10 рабочих дней.

Для детей до 18 лет, которым необходимо продолжить уже начатое лечение по профилям «детская хирургия в период новорожденности», «нейрохирургия» и «онкология», срок сокращается до 3 рабочих дней. После этого оформляется талон на ВМП.

Когда ВМП входит в программу ОМС, решение принимает принимающая медицинская организация. Ее комиссия должна сообщить о согласии или отказе в течение 7 рабочих дней с момента подачи документов.

В общей сложности ожидание может включать несколько этапов: рассмотрение документов врачебной комиссией поликлиники, региональной комиссией Минздрава и профильной клиникой. Совокупный срок составляет до 30 рабочих дней, не считая времени, необходимого для пересылки документов.

Почему после получения квоты приходится ждать госпитализацию

Одобрение квоты само по себе не означает, что пациента госпитализируют сразу. Срок зависит от загрузки выбранной клиники и наличия очереди.

Ожидание может занять несколько недель или несколько месяцев. Если же медицинская помощь необходима экстренно, ее оказывают немедленно.

Как узнать статус и место в очереди

Если документы находятся в Минздраве больше 10 рабочих дней, а решение по ним не принято, следует направить туда письменную жалобу.

Когда талон уже оформлен, но принимающая клиника не принимает решение более 7 рабочих дней, обращение направляют главному врачу или руководителю медицинской организации. В нем следует потребовать провести комиссию и сообщить ее решение.

Узнать свое место в очереди можно в поликлинике по месту жительства или через официальный портал Минздрава РФ.

Для проверки статуса достаточно ввести номер талона и нажать «найти». Система покажет результат, например: «Назначена дата госпитализации» или «Отказано».

Почему могут отказать в квоте

Отказ в ВМП возможен по нескольким причинам. Среди них:

• отсутствие медицинских показаний;
  
• исчерпание лимита;
  
• неполный комплект документов;
  
• противопоказания к операции или выбранному методу лечения, выявленные во время обследования.
  

Что делать при отказе в квоте

Сначала необходимо выяснить, какая именно комиссия приняла решение: регионального Минздрава или медицинской организации, в которую был оформлен талон ВМП.

Шаг 1. Получите письменный отказ

Попросите предоставить отказ в письменном виде и выписку из протокола комиссии. В этих документах должна быть указана медицинская причина принятого решения.

Шаг 2. Уточните причину отказа

Если региональный Минздрав не направил пациента на ВМП из-за неполного пакета документов, отсутствия показаний или противопоказаний, можно обратиться к руководителю министерства с просьбой пересмотреть решение комиссии и приложить недостающие документы.

Если талон ВМП уже открыт, но принимающая клиника отказала, необходимо обратиться к руководителю медицинской организации для повторного рассмотрения документов. Одновременно можно направить обращение в региональный Минздрав с просьбой решить вопрос о направлении в другую больницу, где оказывают необходимый вид ВМП.

Если причиной отказа стала нехватка анализов, недостающие документы можно дослать без повторного сбора всего пакета.

Куда обращаться, если пациент не согласен с отказом

Если пациент считает, что комиссия необоснованно отказала в ВМП, он может обратиться в свою страховую медицинскую организацию. Номер телефона указан на полисе ОМС.

Страховая медицинская организация поможет составить претензию, ускорить процесс или устранить проблемы, возникшие при оформлении квоты.

Еще один вариант — очная консультация в профильном национальном медицинском исследовательском центре или телемедицинская консультация через региональную больницу. Федеральные специалисты могут дать независимое заключение о необходимости лечения по квоте.

Медицинское заключение о необходимости ВМП вместе с жалобой можно направить в территориальный орган Росздравнадзора и региональную прокуратуру.

Важно!

Получить квоту на лечение или операцию несколько раз в течение одного года нельзя. Также не следует соглашаться на предложения «ускорить» оформление ВМП за деньги или получить направление в обход медицинских организаций — это мошенники.